Маркаин Спинал

Маркаин Спинал (Marcaine Spinal)

Бупивакаин (Bupivacainum)

местноанестезирующее средство

Прозрачный бесцветный раствор.

N01BB01. Бупивакаин

Состав на 1 мл раствора:

Активное вещество: бупивакаина гидрохлорида моногидрат 5,28 мг, что соответствует 5,0 мг бупивакаина гидрохлорида

Вспомогательные вещества: натрия хлорид 8,0 мг, натрия гидроксид и/или хлористоводородная кислота для доведения рН до 5,0-6,5, вода для инъекций до 1,0 мл.

Спинальная анестезия при хирургических операциях на нижних конечностях, в том числе, операциях на бедре, длящихся 3-4 часа и требующих выраженного моторного блока.

Гиперчувствительность к любому из компонентов препарата или к другим местным анестетикам амидного типа.

Следует принять во внимание общие противопоказания к проведению интратекальной анестезии:

* острые заболевания центральной нервной системы (ЦНС), такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, а также новообразования ЦНС.

* сужение спинального канала и заболевания позвоночника в фазе обострения (спондилит, опухоль) или недавняя травма (перелом) позвоночника

* септицемия.

* пернициозная анемия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга.

* гнойничковое поражение кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции;

* у пациентов с выраженной артериальной гипотензией, такой как кардиогенный или гиповолемический шок.

* нарушение свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия.

* пожилой возраст;

* ослабленные пациенты;

* атриовентрикулярная блокада II и III степени;

* нарушение функции печени и почек тяжелой степени;

* женщины на поздних сроках беременности;

* рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия, нервно-мышечные заболевания;

* совместное применение с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодарон);

* совместное применение с другими местными анестетиками или с препаратами, имеющими структурное сходство с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин, мексилетин).

Препарат Маркаин Спинал должен применяться только врачами, имеющими опыт проведения регионарной анестезии, или под их наблюдением. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии. Дозы, приведенные ниже, являются ориентировочными для взрослых пациентов. Дозу следуют корректировать индивидуально для каждого конкретного пациента.

У пациентов пожилого возраста и женщин на поздних сроках беременности следует использовать препарат в уменьшенной дозе.

Рекомендуемые дозы препарата Маркаин Спинал у взрослых

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

(pre)¦ Показание ¦ Доза, мл ¦ Доза, мг ¦ Начало ¦Длительность ¦

(pre)¦ ¦ ¦ ¦ действия, ¦действия, ч. ¦

(pre)¦ ¦ ¦ ¦ мин. ¦ (примерно) ¦

(pre)¦ ¦ ¦ ¦ (примерно) ¦ ¦

(pre)+-----------------+-------------+------------+-------------+-------------¦

(pre)¦Хирургические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(pre)¦операции на¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(pre)¦нижних ¦ 2-4 ¦ 10-20 ¦ 5-8 ¦ 1,5-4 ¦

(pre)¦конечностях, в¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(pre)¦том числе, на¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(pre)¦бедре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

Рекомендуемая область введения - ниже L3.

В настоящее время нет опыта клинического применения доз выше 20 мг. До начала введения препарата Маркаин Спинал необходимо установить венозный катетер.

Следует вводить спинальную инъекцию только после точного определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (прозрачная спинномозговая жидкость вытекает из иглы для спинальной анестезии или наблюдается при аспирации). В случае неудачной анестезии, другая попытка ввести лекарственный препарат может быть предпринята только в случае его введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое интратекальное распределение лекарственного препарата, которое может быть исправлено изменением положения пациента.

Дети (с массой тела до 40 кг)

Маркаин Спинал может применяться у детей. У новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости относительно большой, поэтому им требуется более высокая доза в расчете на кг массы тела, чем взрослым, для достижения аналогичного уровня блокады.

Регионарная анестезия у детей должна проводиться врачом, имеющим опыт использования данного вида анестезии у пациентов данной популяции.

Дозы, указанные в таблице, являются ориентировочными для пациентов детского возраста; наблюдались индивидуальные отклонения. В стандартных руководствах приведена информация о факторах, влияющих на различные техники блокады, и индивидуальные потребности пациентов. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии.

Рекомендуемые дозы препарата Маркаин Спинал у детей

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

(pre)¦ Масса тела, кг ¦ Доза, мг/кг ¦

(pre)+-----------------------------------+------------------------------------¦

(pre)¦ <5 ¦ 0,4-0,5 ¦

(pre)+-----------------------------------+------------------------------------¦

(pre)¦ 5-15 ¦ 0,3-0,4 ¦

(pre)+-----------------------------------+------------------------------------¦

(pre)¦ 15-40 ¦ 0,25-0,3 ¦

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

Побочные реакции, вызванные самим препаратом, сложно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с утечкой спинномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль).

Информация о симптомах и лечении острой системной токсичности приведена в разделе "Передозировка".

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

(pre)¦Очень частые¦Общие: тошнота ¦

(pre)¦(>1/10) ¦Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная¦

(pre)¦ ¦гипотензия, брадикардия ¦

(pre)+-------------------+----------------------------------------------------¦

(pre)¦Частые (>1/100) ¦Со стороны центральной нервной системы:¦

(pre)¦ ¦постпункционная головная боль ¦

(pre)¦ ¦Со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота ¦

(pre)¦ ¦Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи,¦

(pre)¦ ¦недержание мочи ¦

(pre)+-------------------+----------------------------------------------------¦

(pre)¦Нечастые (>1/1000) ¦Со стороны центральной нервной системы: парестезия,¦

(pre)¦ ¦парез, дизестезия ¦

(pre)¦ ¦Со стороны опорно-двигательной системы: мышечная¦

(pre)¦ ¦слабость, боль в спине ¦

(pre)+-------------------+----------------------------------------------------¦

(pre)¦Редкие (<1/1000) ¦Со стороны сердечно-сосудистой системы: остановка¦

(pre)¦ ¦сердца Общие: аллергические реакции,¦

(pre)¦ ¦анафилактический шок ¦

(pre)¦ ¦Со стороны центральной нервной системы: полный¦

(pre)¦ ¦непреднамеренный спинальный блок, параплегия,¦

(pre)¦ ¦паралич, нейропатия, арахноидит ¦

(pre)¦ ¦Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания ¦

(pre)+------------------------------------------------------------------------+

Дети

У детей отмечаются такие же побочные реакции, как у взрослых пациентов, однако выявление ранних проявлений токсичности местных анестетиков у детей может быть затруднено, если спинальная анестезия проводится на фоне седации или общей анестезии.

Следует иметь в виду, что спинальная анестезия может иногда приводить к обширным блокадам с параличом межрёберных мышц и диафрагмы, особенно у беременных женщин.

С осторожностью следует вводить препарат пациентам с атриовентрикулярной блокадой II или III степени, так как местные анестетики могут снижать проводимость миокарда. Особое внимание следует уделять пожилым пациентам, пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени, нарушением функции почек тяжелой степени, ослабленным пациентам.

Пациенты, получающие антиаритмические препараты III класса (такие как амиодарон), должны находиться под пристальным медицинским наблюдением, включающим контроль ЭКГ, учитывая аддитивный эффект бупивакаина и антиаритмических препаратов в отношении сердечно-сосудистой системы.

Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его применение приводит к высокой концентрации препарата в крови. Особенно это может проявиться в случае непреднамеренного внутрисосудистого введения или введения в области высокой васкуляризации.

На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме отмечались случаи возникновения желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного сердечно-сосудистого коллапса и смерти. Однако дозы, обычно используемые для спинальной анестезии, нечасто приводят к высокой системной концентрации препарата.

Редкая, но в то же время серьезная побочная реакция, которая может развиться при спинальной анестезии, это распространенный или полный спинальный блок, приводящий к угнетению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Угнетение сердечно-сосудистой системы вызвано обширной симпатической блокадой, которая может привести к артериальной гипотензии, брадикардии и даже остановке сердца. Блокада иннервации дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, может вызвать угнетение дыхания.

Риск распространенного или полного спинального блока повышен у пожилых пациентов и пациенток на поздних сроках беременности, поэтому у таких пациентов следует применять препарат в уменьшенной дозе.

Спинальная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Риск можно уменьшить внутривенным введением кристаллоидных или коллоидных растворов. Снижение артериального давления необходимо сразу же корректировать, например, внутривенным введением 5-10 мг эфедрина, которое при необходимости можно повторять.

Повреждение нервной ткани является редким осложнением интратекальной анестезии и может привести к парестезии, анестезии, мышечной слабости и параличу. Следует соблюдать осторожность у пациентов с рассеянным склерозом, гемиплегией, параплегией и нервно-мышечными заболеваниями, хотя отрицательное влияние спинальной анестезии у таких пациентов не отмечено.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Беременность

Бупивакаин использовался у большого количества беременных женщин и женщин детородного возраста. Влияния препарата на репродуктивную функцию или повышение частоты пороков развития отмечено не было (см. раздел "Фармакокинетика"). У пациенток на поздних сроках беременности рекомендуется использовать уменьшенные дозы препарата (см. раздел "Способ применения и дозы").

Лактация

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

В зависимости от дозы и способа применения, бупивакаин может оказывать транзиторное влияние на двигательную функцию и координацию.

Острая системная токсичность

Бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем при введении в высоких дозах, и особенно, в случае внутрисосудистого введения. Однако для спинальной анестезии препарат применяется в низкой дозе, и поэтому риск передозировки маловероятен. Тем не менее, при совместном применении с другими местными анестетиками может развиться системная токсичность из-за суммирования токсических эффектов.

Лечение

В случае полного спинального блока следует поддерживать адекватную вентиляцию легких (освободить дыхательные пути, обеспечить подачу кислорода, если требуется, выполнить интубацию и обеспечить искусственную вентиляцию легких). В случае развития артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести сосудосуживающий препарат, предпочтительно с инотропным эффектом.

При появлении признаков острой системной интоксикации необходимо немедленно прекратить введение местных анестетиков. Терапия должна быть направлена на поддержание вентиляции легких, подачу кислорода и поддержание кровообращения.

Следует всегда использовать кислород; при необходимости - выполнить интубацию и наладить искусственную вентиляцию легких (возможно, с гипервентиляцией). В случае развития судорог следует ввести диазепам. При развитии брадикардии необходимо ввести атропин. В случае развития сосудистого шока следует обеспечить внутривенное введение жидкостей, ввести добутамин, и, если потребуется, норадреналин (первоначально в дозе 0,05 мкг/кг/мин., и, если потребуется, увеличивать дозу на 0,05 мкг/кг/мин. каждые 10 минут), руководствуясь данными мониторинга гемодинамических параметров в более тяжелых случаях. Также можно применить эфедрин. При остановке кровообращения могут потребоваться длительные (несколько часов) реанимационные мероприятия. Во всех случаях необходимо корректировать ацидоз.

Бупивакаин должен использоваться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, которые сходны по структуре с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса, из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта.

Совместное применение бупивакаина с местными анестетиками и антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) не изучалось в специальных исследованиях взаимодействия, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. также раздел "Особые указания").

Фармакологические свойства

Относительная плотность при температуре 20град.С составляет 1,004 (1,000 при температуре 7град.С).

Фармакодинамика

Бупивакаин - местный анестетик амидного типа. При интратекальном введении эффект наступает быстро, а его продолжительность варьирует от средней до длительной. Длительность эффекта зависит от дозы.

Бупивакаин обратимо угнетает проведение импульсов по нервному волокну за счет блокирования прохождения ионов натрия через клеточную мембрану.

Маркаин Спинал представляет собой слабый гипербарический раствор (по сравнению с цереброспинальной жидкостью) при температуре 20град.С и обладает свойствами слабого гипобарического раствора при температуре 37град.С. В целом раствор препарата можно рассматривать как изобарический, поскольку на его распространение в субарахноидальном пространстве влияет сила тяжести. По сравнению с препаратом Маркаин Спинал Хэви, содержащим декстрозу и обладающим свойствами гипербарического раствора, Маркаин Спинал имеет менее предсказуемый уровень блокады, но большую длительность эффекта.

Бупивакаин имеет показатель рКа-8,2 коэффициент разделения 346 (при 25град.С в среде н-октанол/фосфатный буфер рН 7,4). Фармакологическая активность метаболитов ниже по сравнению с бупивакаином.

Бупивакаин полностью абсорбируется из субарахноидального пространства; абсорбция носит двухфазный характер, период полувыведения для двух фаз составляет соответственно 50 и 408 минут. Медленная элиминация бупивакаина определяется наличием медленной фазы абсорбции, что объясняет более длительный период полувыведения (Т1/2) после эпидурального введения по сравнению с внутривенным введением. Концентрация бупивакаина в плазме крови после интратекальной блокады ниже по сравнению с другими видами регионарной анестезии, так как для интратекальной анестезии требуются меньшие дозы препарата. В целом, увеличение максимальной концентрации препарата в плазме крови составляет около 0,4 мг/л на каждые введенные 100 мг препарата. Это означает, что доза 20 мг создает концентрацию в плазме крови приблизительно 0,1 мг/л.

После внутривенного введения общий плазменный клиренс бупивакаина составляет 0,58 л/мин, объем распределения в равновесном состоянии 73 л, конечный период полувыведения 2,7 часа, промежуточный показатель печеночной экстракции около 0,38 после в/в введения. Бупивакаин, главным образом, связывается с альфа1-кислыми гликопротеинами плазмы (связывание с белками плазмы - 96%). Клиренс бупивакаина практически полностью обусловлен метаболизмом препарата в печени и больше зависит от активности ферментных систем печени, чем от перфузии печени.

Бупивакаин проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия по несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы в кровотоке плода ниже, чем у матери, что приводит к более низким концентрациям препарата в плазме плода по сравнению с общей концентрацией препарата в плазме крови матери.

Бупивакаин проникает в грудное молоко в количествах, не представляющих опасности для ребенка.

Бупивакаин подвергается метаболизму в печени, главным образом, путем ароматического гидроксилирования до 4-гидрокси-бупивакаина и N-деалкилирования до РРХ. Обе реакции происходят с участием ферментов цитохрома Р4503А4. Около 1% бупивакаина экскретируется с мочой в неизменном виде в течение суток после введения, и приблизительно 5% в виде РРХ. Концентрация РРХ и 4-гидрокси-бупивакаина в плазме во время и после продленного введения бупивакаина низкая по отношению к введенной дозе препарата.

3 года.

Не применять по истечении срока годности.

Хранить при температуре 2-25град.С. Не замораживать.

Хранить в местах, недоступных для детей.